Patientenaufnahmebogen
Patientenaufnahmebogen
Bitte nehmen Sie sich einen Moment Zeit und füllen Sie die folgenden Felder nach bestem Wissen aus. Sie können dann über den Button "Als PDF drucken" das Formular als PDF auf ihrem PC speichern oder direkt ausdrucken.
Hausarztpraxis Fulda, Gallasiniring 8, 36043 Fulda
Dr. med. T. Röder / Dr. med. J. Schäfer /
Dr. med. M. Müller / Kathrin Vietor-Tögel
Bringen Sie dann das ausgefüllte Dokument (zusammen mit Ihrem Impfausweis, möglichen Vorbefunden, möglicher Patientenverfügung sowie Ihrem Versichertenkärtchen) mit zu Ihrem ersten Termin in unsere Praxis – bei Fragen stehen wir Ihnen dann gerne vor Ort zur Verfügung, die weitere Anamnese erhebt unser Ärzteteam in dem ersten Kontakt mit Ihnen.
Allgemeine Angaben
Gesundheit
Behandelnde Ärztinnen/Ärzte
Einverständniserklärung
Ihre Krankenkasse übernimmt die Kosten für die Durchführung von Vorsorgeuntersuchungen (Check-up 35, alle 2 (Hausarztmodell) bzw. 3 Jahre) und Impfungen. Damit Sie nicht daran denken müssen, erinnern wir Sie gerne schriftlich, dass der nächste Impf- oder Vorsorgetermin ansteht. Sollten Sie dieses für Sie kostenfreie Angebot nutzen wollen, bestätigen Sie dies bitte mit Ihrer Unterschrift. Sie können uns selbstverständlich jederzeit mitteilen, wenn Sie nicht mehr an unserem Recallprogramm teilnehmen wollen. Falls Sie noch Fragen zu diesen oder zu anderen Bereichen der Praxis haben, fragen Sie uns, wir beraten Sie gerne.
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner freiwillig gemachten Angaben und gestatte der Hausarztpraxis Fulda (Dres. Röder / Schäfer / Müller / Vietor-Tögel), meine Daten in meiner Patientenakte zu hinterlegen. Ich erkläre mich einverstanden mit der Verarbeitung und Weitergabe meiner personenbezogenen Daten und Befunde an Befugte, mit- und weiterbehandelnde Ärztinnen und Ärzte, Kliniken und Einrichtungen, soweit dies der Optimierung und Diagnostik dient.
Datenschutz – Einwilligung
Widerruf
Diese Einwilligungserklärung kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen
werden.